MENARD Cédric - DIETETICIEN-NUTRITIONNISTE - Diplomé d'ETAT

MENARD Cédric - DIETETICIEN-NUTRITIONNISTE - Diplomé d'ETAT
- La maladie de Crohn


 La maladie de Crohn est une maladie intestinale inflammatoire idiopathique, elle se manifeste par des troubles inflammatoires chroniques (appelée poussées) pouvant toucher la totalité du tube digestif hormis l'anus.

La maladie de Crohn est une maladie intestinale inflammatoire chronique idiopathique (sa "cousine" : la rectocolite hémorragique), qui se caractérise par des périodes de poussées inflammatoires pouvant toucher tout le tube digestif, ainsi que les articulations, la peau et les yeux ; l'atteinte de l'anus est peu fréquente, entrecoupées de périodes de rémissions, les deuxpériodes : poussées et remissions sont totalement imprévisibles. Ces affections cryptogéniques n'ont aucune tendance spontanée à la guérison et évoluent souvent vers des complications nécessitant une intervention chirurgicale.

 
  On pense que la maladie de Crohn serait influencé par un gène hérité de l'homme de Néandertal, lorsque homo sapiens et lui se seraient hybridés.

  La maladie à été décrite en 1932 par Burill Bernard CROHNgastro-entérologue à New York, au Mount Sinai Hospital.

  La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique regroupent plus de 90% des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, ce sont des colites. Elles sont présentes dans tous les pays du monde, mais elles semblent plus fréquentes en Europe du nord et aux USA, elles sont relativement rares en France. Elles sont plus fréquentes chez l'ethnie juive que chez les autresethnies. Elle reste cependant une maladie rare avec une prévalence de l'ordre de 6 cas sur 100000, les femmes semblent être plus touchées que les hommes, le tabac semble avoir une incidence, il augmente le risque d'apparition de la maladie et derécidives.

 Bien que l'étiologie de la maladie de Crohn soit inconnue, il est vraisemblable qu'elle soit multifactorielle : prédisposition génétique et le microbiome, le rôle de certains agents infectieux (mycobactéries atypiques?), trouble de l'immunorégulationavec recherche actuelle sur les causes de l'inflammation et ses médiateurs : lymphokinesmonokinesleucotriènes, rôle de certains mécanismes immunitaires.

 La maladie de Crohn apparaît généralement chez les jeunes de 20 à 30 ans, elle semble un peu plus fréquente chez lesfemmes, il semblerait que le tabac augmente les risque d'apparition de la maladie, des facteurs alimentaires responsables de lamaladie n'ont jamais pu être mis en évidence.

 Le traitement est d'abords diététique et médical cortisone par voie orale pendant les périodes de pousséessalazopyrine etpentasa) puis chirurgicales en cas d'échec ou de complications : colectomie totale avec mucosectomie rectale et anastomose ileo-anal.

 Les signes cliniques : douleurs abdominalesdiarrhées plus ou moins intenses, souvent sanglantessyndrome dysentérique,rectorragie... Associées le plus souvent à de la fièvreanorexieasthénie, les complications à redouter sont les fistules et des sténoses, faisant intervenir en urgence la chirurgie.

 Lors de l'interrogatoire bien conduit par le médecin, il permet de découvrir : 

  - Un syndrome rectocolite gauche évoquant une rectocolite hémorragique : évacuations anormales de glaires, de mucus, desang et/ou de pus, orientant vers une lésion organique du rectum ou du sigmoïde.
 - Un syndrome iléo-colique droit orientant vers une atteinte iléo-colique ou colique droite : douleurs abdominales atypiques,smasmodiques, soulagées par des exonérations, parfois véritable syndrome de Koening (état subocclusif) évoquant unesténose iléale.
  - Des manifestations extra-intestinales récidivantes, accompagnant : manifestations ostéo-articulaires (arthrites des genoux,poignetscoudes), cutanéomuqueuses (en cas de Crohn colique pure : érythème noueuxulcérations peri-analesaphtose...)
 - Troubles généraux : asthénieanorexieamaigrissementfièvreretard de croissance staturopondéral chez l'enfant.
 
Les examens biologiques sont demandés systématiquement, ils permettent de :

  - Mettre en évidence une anémie (hémoglobine inférieure à la normale, érythropéniesidérémie abaissées), un syndromeinflammatoire (VSG accélérée, hémogramme montrant une hyperleucocytose avec polynucléose, augmentation des alpha-2-globuline, de la protéine C réactive, de l'orosomucoïde, de la fibrinémie.
  - D'éliminer une cause infectieuse ou parasitaire (colites dues à Campylobacter jejuni, à Yersinia enterocolitica, à Clostridium difficile, au cytomégalovirus ou encore tuberculose intestinaleamibiaserectite infectieuse à Chlamydiae), grâce à l'examen coprologique (avec examen bactériologique et parasitologique) et aux examens sérologiques spécifiques.

les examens d'imagerie diagnostique et les examens endoscopiques apportent des arguments décisifs pour le diagnosticdifférentiel entre MC colique et RCH, les examens utilisés sont :

  - Le transit du grêle qui met en évidence les localisations au niveau de cette partie du tube digestiflocalisations qui peuvent être associées aux lésions coliques en cas de MC mais qui échappent à l'iléoscopie rétrograde, celle-ci n'atteignant que l'iléon terminal.
  -  La mucographie colique ou lavement baryté en double contraste qui explore le côlon et la dernière anse du grêle.
  -  L'endoscopiepancoloscopie avec ileoscopie (nécessitant soit irrigation-lavage, soit au moins de petits lavements sil'intestin est très fragile), qui permet de voir directement les lésions, d'apprécier leur topographie et de réaliser des biopsies étagées sous contrôle de la vue.

 La maladie de Crohn est fréquemment difficile à distinguer de le rectocolite hémorragique, tellement les signes cliniques etparacliniques sont semblables, il est même, dans certain cas, impossible de les distinguer chez certains patients lorsque lamaladie de Crohn est essentiellement colique (touchant exclusivement le côlon). Le diagnostic nécessite une fibroscopie oesogastrique et une coloscopie avec prélèvements biopsiques.

 En cas de maladie de Crohn, les lésions, qui peuvent toucher la totalité du tube digestif, sont transmurales et profondes,discontinues, étagéesasymétriques ; entre les lésions (ulcérations d'aspect varié) existent des zones de muqueuse saine. Desanomalies, des haustrations sont fréquentes ainsi que, plus tardivement, un rétrécissement de la lumière responsable desténoses voire d'occlusions. D'autre part, il se produit des adhérences aux organes voisins avec risque de fistule avec lavessie, le vaginle périnée. Les prélèvements biopsiques montrent souvent des granulomes épithélioïdes (granulomes gigantocellulaires).

 Lors du diagnostic de la maladie de Crohnl'intestin grêle est seulement atteint dans 30 à 40% des cas, le côlon seul : 20 à 30% des cas, le grêle et le côlon : 40 à 50 % des cas.

 On distingue les formes sévèresmodéréesdiscrètes et la forme dite maladie inactive. Dans 1 cas sur 2 l'opération devientindispensable à cause de l'apparition des complications fréquentes, en cas de maladie de Crohn colique pure, laproctocolectomie avec iléostomie définitive conduit fréquemment à la guérison, le développement d'un cancer sur les lésionsd'une maladie de Crohn est rare. On se sert de l'index de Best qui sert de référence, l'index de Harvey et Bradshaw.

Lors des poussées inflammatoires, les moyens médicamenteux sont :

 -  Apports hydroélectrolytiques par voie parentérale
 -  Traitement antispasmodique contre les douleurs abdominales
 -  Ralentisseurs de transit
 -  Médicaments à base de Pentasa.
 -  La salazosulfapyridine Salazopyrine est une molécule très utilisées pour la maladie de Crohn, elle est formée d'unemolécule de sulfapyridine et d'une molécule de 5-aminosalicylate (ou Pentasa), agent actifs sur les lésions intestinales etrectales, qui arrive dans le côlon où, grâce aux bactéries coliques, les deux molécules sont libérées, ce médicament permet de traiter les poussées modérées mais à des effets secondaires gênants, d'où la mise au point de dérivés efficaces au effets dépourvus ou presque d'effet indésirable : DIPENTUM.
Le pentasa utilisé en lavement, à raison de 1g/jour, guérit les atteintes rectales et rectosygmoïdiennes lors des pousséesmodérées, dans le DIPENTUM le pentasa est couplé à l'azodisalicylate, il n'est alors pas absorbé par le grêle, mais est totalement libéré dans le côlon.
 -  L'apport de corticoïdes par voie locale pour traiter les formes distales, par voie orale (prednisone) ou par voie intra-veineuse lors de poussées graves, il ne sont jamais utilisés en traitement d'entretien.
 -  Des corticoïdes à action purement locale, utilisés par voie rectale (pivalate de tixocortol ou RECTOVALONE) existent également, ils sont dénués d'effets secondaires car non absorbés.

Les moyens chirurgicaux sont eux, au nombre de 4 :

- La proctocolectomie avec iléostomie définitive, des séquelles sont à craindre à plus ou moins long terme.
- La colectomie totale avec anastomose iléorectale, permettant de conserver le sphincter anal mais n'est pas une solution curative (possibilité de cancer à long terme).
- La colectomie subtotale avec iléostomie et sygmoïdestomie, pratiquée en urgence, en cas de poussée grave de MC coliquepure.
- La colectomie totale avec anastomose iléoanale, intervention curative, qui conserve le sphincter anal : il s'agit d'unecolectomie totale avec mucosectomie rectale, confection d'un réservoir iléal, en général en J, avec anastomose iléoanale, des séquelles sont cependant possibles : selles trop nombreuses, suintements nécessitant une garniture.

Formes particulières de maladie de Crohn :

MC avec lésions anales et périnéales : selon le cas, le FLAGYL, le CIFLOX ou la chirurgie sont employés (avec conservation du sphincter anal autant que possible).
MC chez l'enfant et chez l'adolescent : pour diminuer l'incidence de la corticothérapie sur la croissance, les corticoïdes sont administrés 1 jour sur deux, mieux, on utilise du pentasa